Интегративная диагностическая карта

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ

1.1 ФИО
1.2 Телефон
1.3 Ваш e-mail

3. ОБРАЗ ЖИЗНИ

3.1 Во сколько обычно Вы просыпаетесь утром:
3.2 Во сколько обычно Вы засыпаете вечером:
3.3 Сколько часов в будни Вы спите:
3.4 Сколько часов Вы спите в выходные дни:

3.5 Вы работаете по ночам:данет
Если “да”, то как часто:

3.6 Есть бессонница и/или частые пробуждения:данет
Если “да”, то укажите причину:
3.7 Чувствуете себя отдохнувшим после сна?данет
Если «нет», то почему:

3.8 Вы спите в одной комнате с супругом(ой)?данет
3.9 В вашей комнате спят домашние животные?данет
3.10 Связана ли Ваша работа с физическими нагрузками? данет
3.11 СУ Вас сидячая работа и/или много времени проводите за рулем? данет
3.12 Вы можете сказать, что очень много работаете?данет
3.13 Вы можете сказать, что Ваша жизнь переполнена стрессовыми ситуациями?данет
3.14 У Вас бывают продолжительные периоды тоскливого настроения? данет
3.15 Вы часто чувствуете дневную сонливость, слабость? данет
3.16 Вы часто раздражительны, вспыльчивы без реальных на то оснований? данет
3.17 Под конец дня Вы полны энергии? данет
3.18 Обычно Вы чувствуете себя лучше во второй половине дня, чем в первой? данет

3.19 Опишите Ваш любимый вид физических нагрузок:

3.20 Опишите Ваш любимый вид физических нагрузок ( сколько часов в неделю ):
3.21 Как часто Вы занимаетесь:
3.21.1 аэробными упражнениями: ходьба, плавание, бег трусцой, велоспорт ( сколько раз в неделю )
3.21.2 на гибкость и растяжку: стретчинг, короткая растяжка после нагрузки ( сколько раз в неделю )
3.21.3 силовые упражнения: поднятие тяжестей, тренажеры, водная аэробика, бодибилдинг ( сколько раз в неделю )

3.22 Опишите Ваши занятия фитнесом
3.22.1 Есть ли у Вас программа регулярных занятий физкультурой или спортом? данет
3.22.2 Занимались ли Вы с личным тренером? данет
3.22.3 Есть ли у Вас дома тренажеры и оборудование для физических упражнений? данет
3.22.4 Занимаетесь ли Вы лечебной физкультурой? данет
3.22.5 Вы довольны своей физической выносливостью, общим уровнем энергичности? данет

3.23 Если не занимаетесь физкультурой и спортом, то почему нет временинет мотивациифизические ограниченияне знаю, как заниматьсяне нравитсядругие причины

3.24 Потребление алкоголя (раз в неделю)
примерное количество в мл (в неделю)
3.25 Курение: В настоящее время сколько сигарет в день
Раньше сколько сигарет в день Сколько лет стаж курения

3.26 Прием наркотических средств: