Если вы готовы заполнить Интегративную диагностическую карту, ответив на примерно 220 вопросов за один раз – вопросы и ответы приведены на этой странице

Если вам сложно это сделать сразу, вы можете заполнять карту по частям. ВАЖНО !!! Заполнив анкету или ее часть нужно нажать кнопку ОТПРАВИТЬ. Введенные Вами данные Ваш браузер не сохраняет.

Часть 1 Часть 2 Часть 3 Часть 4 Часть 5

    Интегративная диагностическая карта

    1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ



    1.4 Укажите пол







    2. ТРУДОВОЙ АНАЛИЗ


    Постоянная работа:
    Связана ли работа со стрессами: 
    Связана ли работа с ночными сменами:





    3. ОБРАЗ ЖИЗНИ



















    3.21 Как часто Вы занимаетесь:


    3.22 Опишите Ваши занятия фитнесом







    Раньше сколько сигарет в день Сколько лет стаж курения

    4. ПИТАНИЕ






    4.6 Какую воду используете для питья

    4.7 Какую воду используете для приготовления пищи:  
    4.8 Через какое время после пробуждения у Вас появляется аппетит?
    4.9 Ваши любимые продукты питания:












    4.22 Какое масло используете для жарки:
    4.23 Какой хлеб предпочитаете?

    4.25 В каком виде едите орехи и семечки?
    4.26 Вы употребляете много соленых продуктов, досаливаете готовые блюда?
    4.27 Обычно Вы испытываете повышенную тягу к сладкому, шоколаду, выпечке?
    4.28 Вы используете в питании заменители сахара, фруктовые сиропы, продукты питания для диабетиков, с добавлением фруктозы?
    4.29 Принимаете ли Вы регулярно витамины, минералы, растительные добавки?
    Если «да», укажите какие:
    4.30 Напишите, что из перечисленного может относиться к Вам: ( можно отметить несколько )
    Опишите подробнее:
    4.31 Какие аллергические реакции есть у Вас:
    укажите их сезонности и/или связи с другими внешними факторами. Например,
у Вас часто затрудненное носовое дыхание/отмечается заложенность носа . Или для Вас типичен кашель вне периода ОРВИ.

    4.32 Были ли проблемы со здоровьем у Вас и/или ближайших родственников?  

    4.32.1 Излишний или недостаточный вес

    4.32.2 Анемия

    4.32.3 Заболевания легких (бронхиты, пневмонии, хронические обструктивные процессы, астма, эмфизема)

    4.32.4 Заболевания печени и желчевыводящих протоков

    4.32.5 Болезни желудка (гастриты, дуодениты, язвы)

    4.32.6 Болезни кишечника (нарушения всасывания, болезнь Крона, дивертикулит)

    4.32.7 Болезни почек и мочевыводящих путей
(инфекции, камни)

    4.32.8 Заболевания суставов (артрозы, артриты, остеопороз)

    4.32.9 Эндокринные болезни: заболевания щитовидной железы, нарушение углеводного обмена (диабет 1 и 2 типа)

    4.32.10 Сердечно-сосудистые заболевания (гипертония, инсульт, гипергомо-цистеинемия, гиперхолестеринемия)

    4.32.11 Неврологические болезни (эпилепсия, болезнь Паркинсона, Альцгеймер, мигрень)

    4.32.12 Психические болезни (депрессия, панические атаки, шизофрения)

    4.32.13 Зависимости: алкоголь, лекарственные препараты  или наркотики

    4.32.14 Заболевания половой сферы у женщин и мужчин

    4.32.15 Аутоиммунные заболевания (АИТ, волчанка, псориаз и др.)

    4.32.16 Рак любой локализации

    4.32.17 ВИЧ/СПИД

    4.33 Какие у Вас были ранее перенесенные заболевания:  хирургические операции (включая
    пластические), инфекционные заболевания, сведения о госпитализации, включая травмы
    (с указанием примерных дат)?

    5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

    5.1 Имеете ли Вы в настоящее время следующие жалобы

    5.1.1 Приступы мигрени. головной боли
    5.1.2 Головокружения
    5.1.3 Трудно сконцентрироваться, ухудшилась память, “туман в голове”
    5.1.4 Проблемы со зрением
    5.1.5 Потеря слуха
    5.1.6 Звон в ушах / шум в голове
    5.1.7 Боль в горле
    5.1.8 Симптомы аллергии (заложенный нос, слезящиеся глаза, насморк)
    5.1.9 Потеря обоняния или вкуса
    5.1.10 Образования (увеличение лимфоузлов) на шее, груди, в подмышках, паху
    5.1.11 Боль в груди (за грудиной)
    5.1.12 Одышка в покое
    5.1.13 Одышка при физической нагрузке
    5.1.14 Вы чувствуете, что Ваше сердце бьется более медленно / быстро / с перебоями
    5.1.15 Вы отмечали у себя повторяющиеся ознобы
    5.1.16 Вы плохо переносите холод, мерзнете даже при теплой, нормальной или слегка прохладной погоде
    5.1.17 Вы плохо переносите жару, душные помещения
    5.1.18 У Вас есть неприятный запах изо рта
    5.1.19 Боль в животе
    5.1.20 Боли или дискомфорт в правом подреберье, особенно после приема жирной пищи
    5.1.21 Вы испытываете вздутие живота через час после приема пищи
    5.1.22 Горечь во рту по утрам или отрыжка горьким в течение дня
    5.1.23 Отрыжка воздухом
    5.1.24 Диарея/стул кашицеобразной консистенции
    5.1.25 Запор / отсутствие стула более суток
    5.1.26 Стул имеет твердую, сухую консистенцию
    5.1.27 Типично чередование запоров и жидкого стула
    5.1.28 У Вас бывает стул или газы с резким, крайне неприятным запахом
    5.1.29 У Вас бывает липкий стул, с трудом смывается со стенок унитаза
    5.1.30 У Вас бывает изменение цвета стула от очень светлого до темно-коричневого
    5.1.31 Кровь в стуле или стул черного цвета
    5.1.32 Затрудненное/болезненное мочеиспускание
    5.1.33 Недержание мочи
    5.1.34 Выделения или дискомфорт половых органов
    5.1.35 Мочеиспускание ночью
    5.1.36 Боль в мышцах, костях или суставах

    5.2 Имеющиеся проблемы (только для мужчин)

    5.2.1 Боль при эякуляции
    5.2.2 Затруднения с достижением/удержанием эрекции
    5.2.3 Преждевременная эякуляция
    5.2.4 Бесплодие
    5.2.5 Сниженное качество спермы
    5.2.6 Хронический простатит, узлы в предстательной железы
    5.2.7 Пониженная сексуальная активность
    5.2.8 Повышенная сексуальная активность

    5.3 Имеющиеся проблемы (только для женщин)

    5.3.1 Повышенная сексуальная активность
    5.3.2 Пониженная сексуальная активность
    5.3.3 Задержка менструаций
    5.3.4 Боль в низу живота
    5.3.5 Менструальные боли
    5.3.6 Обильные менструации
    5.3.7 Приливы
    5.3.8 Бесплодие

    5.3.9 Способ контрацепции:
    - презерватив
    - диафрагма
    - таблетки
    - внутриматочная спираль
    - другое

    5.3.10 У Вас отмечаются значительные колебания психо - эмоционального
    состояния в течение месяца в зависимости от фазы менструального цикла

    5.3.11 В срок от 3-х дней до 2-х недель до наступления менструаций у Вас
    отмечается повышенный аппетит и/или повышенная тяга к сладкому,
    мучному, шоколаду

    5.3.12 Ваши менструации стали менее обильными чем раньше
    5.3.13 Ваши менструации стали более обильными чем раньше
    5.3.14 У Вас отмечаются кровянистые выделения из влагалища вне менструации
    5.3.15 У Вас отмечаются  длительное «мазание» после менструации
    5.3.16 У Вас отмечаются спазмы/боли/дискомфорт внизу живота, 

    5.3.17 крестце во время менструаций или накануне

    5.3.18 Какая стандартная для Вас продолжительность менструального цикла:( дней)
    5.3.19 Есть ли у Вас какие-либо гинекологические заболевания известные Вам:

    5.3.20 Дата последней менструации (для женщин):

    5.4 Укажите, какие из перечисленных ниже симптомов у Вас присутствуют и их выраженность:

    5.4.1 Часто рецидивирующий герпес
    5.4.2 Налет на языке
    5.4.3 Воспаление кровоточивость десен
    5.4.4 Кровотечения из носа
    5.4.5 Метеоризм (скопление газов)
    5.4.6 Отрыжка
    5.4.7 Изжога
    5.4.8 Пищевая аллергия или непереносимость
    5.4.9 Непереносимость лактозы
    5.4.10 Зависимость от антацидов
    5.4.11 Грибок ногтей рук и ног
    5.4.12 Угри, нарывы и ячмени
    5.4.13 Грибковые инфекции влагалища (у женщин)
    5.4.14 Зуд в промежности (у мужчин)
    5.4.15 Невозможность набрать вес
    5.4.16 Набираете вес без видимых причин
    5.4.17 Запах изо рта (не устраняемый чисткой зубов)
    5.4.18 Запах тела (не устраняемый после мытья)
    5.4.19 Нарушения памяти

    5.4.20 Низкий уровень энергии (быстрая утомляемость, 

    отсутствие желания заниматься спортом, снижение 

    концентрации внимания)

    5.4.21 Боль в спине
    5.4.22 Нарушения сна
    5.4.23 Резкая смена настроения
    5.4.24 Раздражительность, нервозность, тревожность
    5.4.25 Заторможенность
    5.4.26 Депрессия
    5.4.27 Сухие/ломкие волосы и/или сухая кожа
    5.4.28 Склонность к образованию растяжек
    5.4.29 Склонность к образованию пигментных пятен
    5.4.30 Склонность к образованию родинок
    5.4.31 Склонность к образованию сосудистой сеточки, 
красных точек на теле

    5.4.32 Перхоть
    5.4.33 Поредение, выпадение, медленный рост волос
    5.4.34 Выпадение бровей и ресниц

    5.4.35 Слоятся, ломаются ногти, стали плоскими, 

    с поперечными полосами, могут принимать 

    изогнутую форму

    5.4.36 Сухость, огрубение кожи,  в любом месте, включая 

    локти, колени, стопы

    5.4.37 Легко образуются синяки или точечные 
кровоизлияния на коже
    Хруст в суставах, позвоночнике

    5.4.38 Боль в суставах, отечность, покраснение, 

    деформация, скованность в суставах по утрам, 

    ограничением их подвижности

    5.4.39 Повышенная потливость, в том числе ночью 

    (возможно отдельных частей тела )

    5.5 Напишите, какие жалобы у Вас есть сейчас, в момент обращения, на которые по Вашему 

    мнению стоит обратить внимание в первую очередь:

    5.6 Из перечисленных выше текущих проблем со здоровьем, напишите, когда появились, 

    как развивались, что предпринимали для решения проблемы, какие результаты:

    5.7 Напишите диагнозы, которые были установлены Вам ранее:

    5.8 Какие проводились исследования клинико-лабораторные, инструментальные, 

    специфические анализы для мужчин и для женщин, их результаты:

    5.9 Проходили ли Вы когда-либо: лучевую терапию / химиотерапию

    5.10 Напишите, какие ещё есть проблемы со здоровьем, которые не были прописаны в данной
    анкете, но для Вас это важно обсудить с врачом:

    5.11 Перечислите, пожалуйста, все принимаемые в настоящее время лекарства и БАД:
    Название / доза ( мг ) / частота ( в день )

    5.12 Вы сейчас под наблюдением какого-либо врача-специалиста?
    5.13 Если “да” укажите специализацию врача:

    5.13 Напишите, что Вы ждете от лечения:

    5.14 Ваша готовность выполнять рекомендации врача в полном объеме:

    ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ